kožní melanom

Úno 16, 2023

Výskyt

Průměrná četnost výskytu kožní melanom se pohybuje od 3-5 případů na 100 tisíc lidí. ročně ve středomořských zemích až 12-20 případů na 100 tisíc lidí. ročně v severských zemích a nadále roste. Úmrtnost je 2-3 případy na 100 tisíc lidí. za rok, s malými odchylkami podle geografické polohy, a v posledním desetiletí zůstal relativně stabilní. Úmrtnost mužů se však na rozdíl od žen za posledních 25 let zvýšila. Zvýšená expozice ultrafialovému záření u geneticky predisponované populace je alespoň částečně zodpovědná za stálý nárůst incidence v posledních desetiletích.

Diagnóza

Podezřelé útvary se vyznačují asymetrií, nevýraznými hranicemi, nejednotnou barvou a také změnami barvy, úrovně a velikosti během posledních měsíců („pravidlo ABCD“). V současné době má mnoho primárních novotvarů průměr menší než 5 mm [B]. Demografické údaje provedené zkušeným lékařem zvyšují diagnostickou jistotu [B].

Diagnóza by měla být stanovena po provedení kompletní excizní biopsie nádorového útvaru s vrubem od okraje nádoru, po kterém následuje morfologické studium materiálu ve specializovaném onkologickém ústavu.

Histologická zpráva by měla být v souladu s klasifikací AJCC (American Joint Committee on Cancer) a měla by obsahovat maximální tloušťku nádoru v milimetrech (podle níže), úroveň invaze (podle Clarka I-V), přítomnost ulcerace, přítomnost a závažnost známek regrese a vzdálenost k resekci okrajů. V určitém okamžiku však byla rychlost invaze Clarka snížena a nahrazena rychlostí mitózy v primárním nádoru.

Inscenace

Obecné vyšetření pacienta a speciální vyšetření pozornost na podezřelé pigmentové kožní léze, satelitní léze, přechodné metastázy, metastázy do regionálních lymfatických uzlin a systémové metastázy [V,D].

Kdy melanom s nízkým rizikem recidivy (tl

Revidovaná verze stagingu a klasifikace AJCC, včetně stagingu sentinelové uzliny, je jedinou uznávanou mezinárodní klasifikací (tabulka č. 1).

Ošetření lokálních stádií

Je nutná široká excize primárního tumoru ve zdravých tkáních s resekčními okraji od hranice tumoru [II, B]:

  • 0,5 cm pro melanomy in situ;
  • 1,0 cm s tloušťkou Breslowova tumoru 1–2 mm;
  • 2,0 cm pro tloušťku nádoru 2 mm. Upravené možnosti resekce jsou možné pro zachování funkce, když melanom kůže prstů nebo kůže boltce.

Rutinní elektivní lymfadenektomie nebo radioterapie regionálních oblastí se nedoporučuje. lymfatické uzliny [II, B].

Biopsie sentinelu lymfatická uzlina s nádory > 1 mm je nezbytná pro přesné stanovení stadia. Pokud je postižena sentinelová lymfatická uzlina, je možné následné úplné odstranění regionálních lymfatických uzlin, ačkoli neexistuje žádný důkaz, že by tento postup zlepšil celkové přežití pacienta [C]. Tento postup by měl být prováděn pouze ve specializovaných institucích odborníky, kteří jsou v této technice dobře obeznámeni.

V současné době neexistuje standardní adjuvantní terapie pro pacienty s vysokým rizikem recidivy onemocnění po odstranění primárního nádoru (stadium IIB/C) nebo radikálním odstranění regionálních lymfatických uzlin (stadium III).

Řada prospektivních randomizovaných studií studovala léčbu nízkými, středními a vysokými dávkami interferonu (IFN-.). Použití této terapie po resekci primárního tumoru zlepšilo přežití bez recidivy (RFS), ale neovlivnilo významně celkové přežití (OS).

První studie, která zaznamenala zlepšení celkového přežití, byla ECOG 1684, která zahrnovala 287 pacientů, skupina 1 dostávala vysokou dávku IFN-alfa terapie, skupina 2 zůstala pod pozorováním. Kvůli závažným nežádoucím účinkům byla léčba přerušena u 25 % pacientů. Pětileté přežití bez onemocnění bylo 37 % vs. 26 %, celkové přežití bylo 46 % vs. 37 %. Výsledky tohoto protokolu vedly k registraci FDA tohoto režimu jako adjuvantní léčba. Metaanalýza studií těžké léčby vysokými dávkami interferonu neodhalila statisticky významný účinek na celkové přežití. Poté se předpokládalo, že léčba IFN je nejúčinnější při dlouhodobé léčbě.

Návrh dlouhodobého podávání vysokých dávek IFN podnítil Evropskou organizaci pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) k provedení velké prospektivní randomizované studie ke zkoumání účinnosti pegylovaného interferonu-alfa2b (PEG-IFN-alfa- 2b) v adjuvantním režimu u pacientů ve stádiu III melanom. Celkem 1256 pacientů pouze ve stádiu III melanomy po odstranění primární hmoty byly randomizovány do léčebné nebo pozorovací skupiny. Randomizace byla stratifikována podle mikroskopické (N1) a makroskopické (N2) léze lymfatické uzliny, počet postižených uzlin, přítomnost ulcerace a tloušťku nádoru. Přežití bez onemocnění (prim endpoint), přežití bez metastáz a celkové přežití byly analyzovány u všech zařazených pacientů, kteří dostali alespoň jednu dávku léku.

V léčebné skupině byl interferon podáván v indukční fázi v dávce 6 µg/kg týdně po dobu 8 týdnů, poté následovala udržovací terapie v dávce 3 µg/kg týdně po dobu 5 let. Čtyřleté přežití bez onemocnění bylo 45,6 % ve skupině s PEG-IFN-alfa-2b ve srovnání s 38,9 % ve skupině s pozorováním. Přežití bez vzdálených metastáz se mírně zlepšilo (P = 0,11). Celkové přežití se v obou skupinách nezměnilo. Stádium III-N1a (mikrometastázy sentinelové uzliny) přežití bez relapsu (RR 0,72; 57,7 % vs. 45,4 %, P = 0,01) a přežití bez vzdálených metastáz (RR 0,73; 60,5 % vs. 52,6 %, P = 0,01) se zvýšilo skupina PEG-IFN-alfa-2b, zatímco ve stadiu III-N1b (hrubé metastázy) nebyly zaznamenány žádné pozitivní změny.

Tato studie ukázala, že prodloužená adjuvantní léčba IFN-alfa zlepšila přežití bez relapsu a přežití bez vzdálených metastáz u podskupiny pacientů s malou nádorovou hmotou.

U této populace pacientů lze tedy doporučit pegylovaný interferon, pokud jej pacient dobře snáší [C].

Adjuvantní léčba pacientů s resekcí postižených makroskopických uzlin je přednostně prováděna v rámci randomizovaných klinických studií ve specializovaných centrech. Přesto je tato diagnóza schválenou indikací pro použití vysokých dávek IFN-alfa-2b.

Adjuvantní chemoterapie nebo hormonální terapie nezlepšuje výsledky léčby.

Adjuvantní imunoterapie s jinými cytokiny obsahujícími interleukin-2, vakcinační terapie a imunochemoterapie jsou experimentální léčebné přístupy [III], které se mimo klinické studie nedoporučují.

Možnost radiační terapie je třeba zvážit v případě nedostatečné resekce okrajů tumoru, nemožnosti provést resekci u pacientů s maligním melanomem lentigo nebo v případě nedostatečné resekce (R1) metastáz melanom [B].

Ošetření lokoregionálních etap

V případě izolované léze regionálních lymfatických uzlin by všichni pacienti měli podstoupit radikální disekci lymfatických uzlin. Odstranění pouze postižené lymfatické uzliny je nedostatečné operace [II–III,C].

Při přítomnosti přechodných metastáz nebo inoperabilních primárních tumorů končetin lze použít izolovanou regionální perfuzní terapii se zahrnutím melfalanu a tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) [II-III, C]. Tato terapie vyžaduje rozsáhlou chirurgickou intervenci a měla by být používána ve vybraných nemocnicích se zkušenostmi s poskytováním takové léčby. Jako alternativu lze použít radioterapii, ačkoli neexistují jasné důkazy o jejím pozitivním vlivu na výsledky léčby [V,D].

Léčba diseminovaných stádií (stadium IV; klasifikace AJCC 2002)

Léčba by měla být převážně prováděna v rámci klinických studií. Ne všichni pacienti se vzdálenými metastázami mohou být zapojeny melanomy. V těchto případech dobře snášená cytostatika jako dakarbazin (DTIC), taxany, fotemustin aj., dále cytokiny (interferon, interleukin-2) nebo jejich kombinace. Standardní terapie neexistuje. V takových situacích je však dakarbazin považován za lék volby. S agresivním metastatickým procesem, vícesložkovým polychemoterapie [C], zahrnující paclitaxel a karboplatinu nebo cisplatinu, vindesin a dakarbazin, poskytuje částečnou odpověď a stabilizaci procesu u velkého počtu pacientů.

Neexistují žádné randomizované klinické studie interleukinu-2 v monoterapii.

Některá centra ji stále používají jako terapii první volby pro malé nádory. Randomizované studie neprokázaly zlepšení přežití při intenzivní terapii IL-2. V posledních desetiletích několik klinických studií fáze II prokázalo možnost blokování CTLA4, stejně jako jeho použití v kombinaci s vakcínami nebo chemoterapií. Léčba blokádou CTLA4 přispěla ke zvýšení přežití pacientů s melanomem s metastatickými lézemi až na dva roky nebo déle. Tyto slibné výsledky však musí potvrdit randomizované klinické studie fáze III (tab. 2).

Chirurgické odstranění viscerálních metastáz lze ve vybraných případech provést u pacientů s dobrým somatickým stavem a izolovanou nádorovou lézí.

Paliativní radioterapie je zvažována, pokud jsou přítomny příznaky onemocnění mozku nebo lokalizovaného onemocnění kostí.

Sledování pacientů s lokálními a lokoregionálními stádii

Pacienti a jejich rodiny (zejména malé děti) by měli být upozorněni na nutnost pravidelného vyšetření kůže a lymfatických uzlin a také na nutnost vyhnout se spálení nebo dlouhodobé vystavení umělému UV záření bez ochrany. Pacienti by měli být upozorněni na zvýšené riziko rozvoje onemocnění u jejich rodinných příslušníků [B].

Recidivující onemocnění se rozvine u 8 % pacientů do 2 let po zjištění primárního onemocnění melanom. Pacienti s melanomová kůže má zvýšené riziko vzniku dalších kožních nádorů. Pacienti s maligním lentigem mají 35% šanci, že do 5 let vyvinou další kožní nádory.

Pacienti s melanomem po primární léčbě jsou aktivně sledováni, aby bylo možné dříve detekovat recidivu nebo recidivující nádory.

V současné době neexistuje shoda ohledně nutné frekvence pozorování pacientů a doporučeného rozsahu vyšetření. Není dostatek důkazů pro doporučení pravidelného krevní testy, radiografické vyšetření se zahrnutím ultrazvukových, CT a PET studií mimo protokoly pro studium adjuvantní terapie a sledování pacienta.

Pacienti s hereditárním nebo sporadickým syndromem dysplastického névu jsou vystaveni vysokému riziku a měli by být sledováni po celý život.

Doporučení pro sledování pacientů jsou založena na riziku recidivy onemocnění.

Po dobu prvních 3 let se doporučuje klinické vyšetření každé 3 měsíce a poté každých 6–12 měsíců. Vzhledem k tomu, pacienti s primárním nádorem výzkumných metod nebo specifických krevní testy při sledování pacientů.