Zkušenosti z jiných zemí však dokazují, že techniky uchování varhan, při kterých se odstraní pouze kameny a zakonzervují se varhany samotné, jsou nejen možné, ale i docela účinné. MedAboutMe chápe, co je důvodem nedostatečného výběru mezi ruskými pacienty.
Čas sbírat kameny
Kameny nebo kameny se tvoří ve žlučníku pod vlivem dvou důvodů: stagnace žluči a změny jejího složení v případě metabolických poruch. Hnacími faktory pro rozvoj této patologie mohou být různé nemoci a fyziologické stavy, například:
- těhotenství;
- užívání hormonálních léků, včetně perorální antikoncepce;
- nevyvážená strava, přemíra alkoholických nápojů, stejně jako hladovění a přejídání;
- poruchy motility žlučových cest;
- nadváha;
- mechanické překážky odtoku žluči (cystické útvary, zúžení průsvitu žlučových cest atd.);
- fyzická nečinnost nebo tzv. „sedavý způsob života“, nedostatečná fyzická aktivita;
- onemocnění slinivky břišní, jater (hepatitida různé etiologie, zejména chronické formy, cirhóza) atd.
Lékařští vědci tvrdí, že zvýšené riziko jsou vystaveny ženám, zejména blondýnkám nad 40 let, které mají nadváhu, nízký svalový tonus, nadměrnou plynatost a mají děti. Je však poměrně obtížné zaručit vývoj onemocnění bez ohledu na pohlaví, věk a přítomnost dítěte.
Zákeřnost onemocnění je v často se vyskytujícím dlouhém asymptomatickém období, které může vyústit v akutní cholecystitidu, ucpání žlučovodu, komplikované zánětem pobřišnice, porušení celistvosti žlučníku a rozvoj situace ohrožující nejen zdraví, ale i život pacienta.
Zároveň je prevalence onemocnění poměrně vysoká: v průměru se v evropských zemích vyskytuje cholelitiáza u každých 7 dospělých, v Rusku trpí cholelitiázou 15 % populace. Existuje také trend k onemocnění v dětství.
Rozlišují se následující klinické formy onemocnění žlučových kamenů:
- latentní neboli tzv. kamenonosné. Ve žlučníku jsou kameny, ale nejsou zde žádné výrazné příznaky;
- dyspeptické, u nichž je hlavní symptomatologií dyspepsie;
- bolestivá forma se záchvaty;
- torpózní, pomalá forma doprovázená bolestí.
Naprostá většina pacientů s cholelitiázou (až 80 %) má latentní formu: v přítomnosti kamenů nejsou žádné příznaky a projevy onemocnění. Navíc vzhledem k tomu, že při absenci stížností je přítomnost patologie nejčastěji zjištěna náhodou, statistiky naznačují, že frekvence distribuce této formy je mnohem vyšší než oficiální údaje.
Ve většině případů není onemocnění omezeno na období latentní formy. Každý druhý člověk do 10 let od objevení „kamenonosnosti“ přichází na kliniku s příznaky naznačujícími rozvoj nové formy cholelitiázy a komplikacemi cholelitiázy, v některých případech již zcela vážnými.
Žlučové kameny, jinak kalkulózní cholecystitida, je chronické zánětlivé onemocnění, při kterém se tvoří kameny ve žlučníku.
Někdy kameny pacienta neobtěžují a jsou nalezeny pouze na ultrazvuku nebo při první biliární kolikě.
Pokud je zubní kámen velký 5-6 mm, může vniknout do žlučovodu a tam uvíznout – jedná se o akutní situaci, spojenou s vážnými komplikacemi v podobě akutní cholecystitidy, zánětu pobřišnice, perforace močového měchýře, obstrukční žloutenky. Vyžaduje urgentní hospitalizaci a operaci.
Proto vyčkávací taktika – jsou tam kameny, ale nezdají se být nijak zvlášť rušivé, takže pacient nejde na operaci – může být v některých případech nebezpečná, protože k výše popsaným situacím může dojít kdykoli, nečekaně.
Terapie v ruštině: co dělají s kameny v Rusku?
Při onemocnění v počátečním stádiu, které probíhá bez komplikací, lze pacientovi doporučit léky, které ničí strukturu kamenů s vhodným složením kamenů. Konzervativní terapie také zahrnuje dodržování diety, mírnou fyzickou aktivitu, aby se snížila pravděpodobnost stáze žluči. Při akutních záchvatech cholecystitidy se tradičně používá vzorec „chlad, hlad a odpočinek“ doplněný užíváním léků, na konci akutního období je pacientovi předepsána plánovaná cholecystektomie.
S jednotlivými kameny a absencí příznaků lze doporučit metody zaměřené na drcení kamene (litotripse): terapie rázovou vlnou, laser, ultrazvuková expozice, stejně jako chemická expozice zaměřená na rozpouštění kamenů určitého složení.
Léčba cholelitiázy v pokročilém stádiu však ve většině případů končí cholecystektomií, odstraněním nemocného orgánu.
Nyní existují dvě taktiky v závislosti na konkrétní situaci: pozorování nebo chirurgická léčba v podobě odstranění žlučníku. Před mnoha lety se používalo drcení kamene, které se však pro velmi časté komplikace dlouho nepraktikovalo. Od tohoto zákroku bylo upuštěno pro časté komplikace, do žlučovodů se mohly dostat částice kamenů a vážně poškodit játra.
Otázky týkající se potřeby konkrétní terapie je třeba řešit s gastroenterologem a chirurgem. Nebude zbytečné používat druhý názor jiného nezávislého lékaře, abyste pochopili, co je ve vaší situaci skutečně potřeba. Je nutné velmi důkladné komplexní vyšetření pomocí moderního vybavení. A konečně existují jasné indikace pro odstranění žlučníku, v jehož přítomnosti je spíše nezodpovědné a nebezpečné tento orgán zachovat.
Se vším bohatým výběrem…
V závislosti na stadiu onemocnění, přítomnosti komplikací a celkovém blahu pacienta se k odstranění žlučníku používají tři metody chirurgické intervence.
- Laparoskopické odstranění je endoskopická metoda cholecystektomie. K dnešnímu dni je tento typ operace považován za referenční v léčbě komplikovaných forem cholelitiázy. Nemocný orgán se odstraní 3-4 punkcemi o velikosti 1,5 cm ve stěně břišní dutiny pomocí laparoskopu. Operace je charakterizována nízkým traumatem tkáně, sníženým počtem pooperačních komplikací. Pacienti také oceňují malý rozměr jizev a nižší cenu oproti jiným metodám.
- Tradiční metoda otevřené cholecystektomie řezem v přední břišní stěně se provádí tam, kde laparoskopická metoda není možná (u velkých kamenů, komplikací cholelitiázy, zánětlivých procesů v břišních orgánech) nebo při urgentních chirurgických zákrocích v životě- ohrožující situace. Je traumatizující, jako každá břišní otevřená operace, vyžaduje anestezii, má dlouhou rehabilitační dobu a vyznačuje se zvýšenou pravděpodobností komplikací.
- Alternativou k laparoskopickým operacím je tzv. minimálně invazivní metoda otevřené cholecystektomie. Šetrnější operace, i když podobná tradiční metodě: odstranění se provádí řezem v pravém hypochondriu.
Jak říkala bývalá kdysi populární reklama, „se vším bohatstvím výběru neexistuje žádná alternativa“. Výsledek chirurgické terapie je stejný: odstranění kamenů se provádí společně se žlučníkem, který není nejzbytečnějším orgánem v lidském těle.
Po operaci odstranění žlučníku zaznamenává 46 % pacientů zlepšení zdravotního stavu, čtvrtina operovaných po skončení rehabilitačního období nevidí změny zdravotního stavu, třetina operovaných si stěžuje na zhoršení a opakování záchvatů bolesti.
Podle odborníků se cholecystektomie stává startovacím faktorem řetězce biochemických změn, které narušují regulaci odtoku žluči. Indikátory motility duodena jsou zkreslené, žluč se stává tekutější, její baktericidní vlastnosti se snižují, začíná podráždění sliznic žlučovými kyselinami, což vyvolává rozvoj duodenitidy, ezofagitidy, enteritidy, kolitidy a dalších onemocnění zažívací trakt.
Hlavní vědecký pracovník, oddělení chirurgie trávicího traktu
Státní instituce „Gastroenterologický ústav Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“, doktor lékařských věd, chirurg nejvyšší kategorie
Žlučové kameny (GSD) je onemocnění způsobené porušením žlučotvorné a žlučové funkce jater, při kterém se mohou tvořit kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách.
Odstranění žlučníku (GB) je v 1–12 % případů doprovázeno intraoperačními komplikacemi (krvácení, hnisání, poškození extrahepatálních žlučovodů atd.)
Po odstranění žlučníku zůstávají poruchy funkce jater tvořící žluč a vylučující žluč a u 20–40 % se vyvine funkční postcholecystektomický syndrom (kód ICD-10 – K 91.5), který významně snižuje kvalitu života pacientů. Je to dáno tím, že po odstranění většinou fungujícího žlučníku (GB) bez známek akutního zánětu chybí jeho koncentrační funkce; a žluč, která je produkována v játrech, neustále vstupuje do střevního lumen. Žlučové kyseliny v nízkých koncentracích se nestihnou zcela neutralizovat a uplatňují svůj toxický účinek na střevní sliznici, zejména tlusté střevo, kde se vstřebává voda a koncentrace žlučových kyselin se zvyšuje.
Absence sací funkce, při které se většina tekuté složky žluči s rozpuštěnými bílkovinami, elektrolyty atd. dostává do krve ze žlučníku Luschkovým průchodem, totiž vede ke ztrátě krevní plazmy.
Odstranění žlučníku je doprovázeno porušením hormonální regulace Oddiho svěrače a rozvojem chronické pankreatitidy na pozadí dilatace společného žlučovodu a zvýšeného tlaku v něm.
Po odstranění žlučníku pacienti často poznamenávají, že příznaky, jako je bolest v pravém hypochondriu, játra, nezmizí, ale jsou doplněny novými projevy: kovová chuť a hořkost v ústech. Od 15 do 40 % pacientů, kteří zažili terapii podle metody „zlatého standardu pro léčbu cholelitiázy“ – odstranění žlučníku – zaznamenává výskyt postcholecystektomického syndromu, projevy funkčních poruch trávicího traktu.
Život bez žlučníku není tak snadný jako život bez slepého střeva, platí zde úplně jiná pravidla se spoustou vážných následků. Například po odstranění žluči se žluč již nehromadí v dutině močového měchýře, ale každou minutu odkapává do střeva.
To znamená porušení konzistence stolice, časté průjmy a nyní musíte jíst pouze potraviny z přísně omezeného seznamu, jíst malé porce a téměř neustále. No, kameny stále rostou, jen na jiných místech.
Rovněž stojí za to připomenout, že cholecystektomie je operace, která nechrání před tvorbou konkrementů: po odstranění žlučníku se mohou v lumenech žlučových cest tvořit kameny, což vede k choledocholitiáze.
Nezbytným orgánem je samozřejmě žlučník, shromažďuje totiž žluč, která se podílí na trávení tuků. Ale i ty nejmenší kameny zraňují sliznici močového měchýře, což může vést ke vzniku nádorů, problémům se slinivkou nebo játry.
Nyní se obecně uznává, že pokud pacient nemá žlučovou koliku, je tam jediný kámen o velikosti asi centimetr, který nijak neobtěžuje, nejsou žádné stížnosti, nebyly žádné bolesti, pak není operace nutná .
Musíte však navštívit lékaře, dietu a pravidelný ultrazvuk. Pokud se vyskytnou stížnosti, kolika již byla, zánět existuje již dlouhou dobu, kameny jsou mnohočetné nebo velké, existují patologické změny v močovém měchýři, pak se doporučuje plánovaná operace k odstranění tohoto orgánu.
Zákrok se obvykle provádí minimálně invazivní laparoskopickou metodou, která je pacienty dobře tolerována. Volitelná chirurgie má lepší prognózu než urgentní operace. Pohotovostní operace je obtížnější a plná komplikací v důsledku zánětu. Rozhodnutí o otázce chirurgické léčby by proto mělo být učiněno včas, neodkládat vše na poslední chvíli, kdy se situace vymkne kontrole.
Vzhledem k tomu, že nemocný žlučník již není schopen řádně vykonávat svou práci a je ohniskem infekce, je jeho odstranění prevencí možných komplikací a zlepšuje prognózu z hlediska lidského zdraví. Výhodou operace je zastavení neustálých záchvatů, bolesti, prevence obstrukční žloutenky a zánětu jater.
Přitom, není to tak dávno, co se na veřejných klinikách i na některých soukromých klinikách prováděly operace k zachování orgánů, kdy se odstranění omezilo pouze na kameny se zachováním „problémového“ orgánu. Takže až do roku 2015 prováděla Ruská dětská klinická nemocnice operace k zachování orgánů.
Existují také důkazy, že praxe orgánově konzervačních operací na žlučníku byla prováděna na konci minulého století, ale účinnost byla dosti nízká: vysoká pravděpodobnost záchrany částí kalkulu byla způsobena nedostatečným technologickým vybavením, v r. u kterého nejenže nebylo možné odhalit intramukózní kameny, ale bylo dokonce obtížné vyhnout se rozdrcení kamenů na kusy v procesu odstraňování.
V moderním světě není nouze o technologie a nástroje, ale od taktiky uchování orgánů se ve většině zemí včetně Ruska upustilo. Důvodem je vysoká pravděpodobnost recidivy onemocnění po odstranění kamenů. V tomto případě „fungují“ dva faktory: potřeba posoudit pravděpodobnost opětovné tvorby kamenů a osobnost pacienta. Přestože ještě v 80. letech minulého století byly vyhlídky orgánově zachovávajících metod chirurgické léčby nahlíženy poněkud odlišně.
Pacienti s dobrými výsledky laparoskopické cholecystolitotomie se na rozdíl od pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii, cítili prakticky zdraví. Získaná data nás přesvědčila o vysoké spolehlivosti laparoskopické cholecystolitotomie jako typu chirurgické techniky a o účelnosti pokračovat v práci na jejím využití pro orgánově šetřící léčbu.
Příčinou neuspokojivého výsledku cholecystolitotomie u 18 pacientů mohla být nesprávná taktika operatéra při operaci, u 3 pacientů chyby v technice provedení operační techniky. Důslednější selekce pacientů k operaci s přihlédnutím k morfologickým změnám sliznice žlučníku a svědomitému dodržování operační techniky tedy může snížit počet neuspokojivých výsledků.
I. D. Prudkov, V. V. Chodakov, M. I. Prudkov „Eseje o laparoskopické chirurgii“. 1989, Sverdlovsk
Dalším důvodem neoblíbenosti orgánově konzervačního způsobu léčby cholelitiázy je pravděpodobné selhání sutury na žlučníku. Světová i ruská věda však již v tomto směru podnikly mnoho kroků.
Závěry klinické studie založené na výsledcích cystolitotomie v letech 2007-2011, kterou provedli specialisté ze Sibiřské státní lékařské univerzity v Tomsku:
„Vývoj špičkových technologií v chirurgické léčbě onemocnění žlučových kamenů nám umožňuje doufat v úspěšnou realizaci operací pro zachování orgánů v této patologii. Jednou z těchto léčebných metod, která jistě najde široké uplatnění v praktickém zdravotnictví, je z našeho pohledu cholecystolitotomie: laparoskopické odstranění kamenů z dutiny žlučníku s následnou suturou cholecystotomického řezu.
Hlavním důvodem neúčinnosti tohoto typu terapie je dnes vysoká pravděpodobnost recidivy onemocnění. Pokud neodstraníte hlavní faktor, který vyvolal cholelitiázu poprvé, nebudete se moci omezit na jeden chirurgický zákrok na zachovaném orgánu. „Špatná“ žluč bude nadále houstnout a srážet se. Lepší okamžitě, jak se říkalo v sovětském filmu, „střihnout bez čekání na zánět pobřišnice“.
Země „žlučové“ pouti: kam jít zachránit bublinu?
Cholecystolitomie – tento termín si musí zapamatovat ti pacienti, kteří se nechtějí rozloučit s postiženým orgánem bez naléhavé potřeby. Rusové v posledních letech jezdí na Ukrajinu a do Číny na operace na uchování orgánů, kde celkem úspěšně pomáhají zbavovat se kamenů a zároveň konzervovat žlučník.
Orgán zachovávající metoda terapie cholecystolitiázy není součástí „standardu“ chirurgické léčby cholelitiázy. Abyste mohli podstoupit tuto terapii, musíte si být jisti touhou zachovat postižený orgán, splnit řadu kritérií a samozřejmě se finančně připravit.
Náklady na operaci uchování orgánů v Čínském institutu nemocí žlučníku jsou asi 370 tisíc rublů v závislosti na směnném kurzu a podmínkách zprostředkovatele organizujícího lékařskou turistiku. Tyto náklady zahrnují veškeré manipulace, vyšetření a pobyt na klinice, je však nutné připočítat náklady na let do Číny, transfer a vízovou podporu. Celkově bude konzervovaný žlučník stát asi 400-500 tisíc rublů.
Příznivý výsledek chirurgické léčby v Číně je slibován všem pacientům bez ohledu na velikost kamenů. Institut gastroenterologie Národní akademie lékařských věd Ukrajiny má přísnější výběr pacientů: cholecystolitomie se nedoporučuje všem.
Hlavní vědecký pracovník, oddělení chirurgie trávicího traktu
Státní instituce „Gastroenterologický ústav Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“, doktor lékařských věd, chirurg nejvyšší kategorie
Operace pro zachování orgánů pro cholelitiázu se neprovádějí ve všech případech. Podle našich údajů lze tuto techniku použít u 16–20 % plánovaných pacientů s cholelitiázou přijatých na oddělení. Na našem ústavu byla upřesněna známá kritéria pro výběr pacientů k orgánově konzervační operaci pro cholelitiázu a byla doplněna o nová. Uvádím ty hlavní:
podle klinických a laboratorních údajů:
- nekomplikovaná rodinná anamnéza (relativně, protože v současné době neprovádíme genetické studie);
- asymptomatická a nekomplikovaná symptomatická cholecystolitiáza – kód MKN-10 – K 80.1 a K 80.2 (jedná se o 2. stadium – tvořené žlučové kameny, podle klasifikace cholelitiázy, přijaté v roce 2003 v Ústředním výzkumném ústavu gastroenterologickém v Moskvě na III kongres Vědecké společnosti gastroenterologů Ruska );
- absence aktivní virové hepatitidy, cholestázy a cytolýzy, hyperbilirubinémie (sdr Gilbert a další), tzn. normální hladina celkového bilirubinu, ALT, AST, alkalické fosfatázy, GGT); žádné známky aktivního zánětu (C-reaktivní protein atd.); normální hladiny parthormonu a hormonů štítné žlázy (TSH, T3, T4);
podle sonografie:
- jeden konkrement nebo skupina konkrementů, kterých lze napočítat (1–5) o celkovém průměru až 25–30 mm, které se volně pohybují v dutině žlučníku;
- Tloušťka stěny ZhB ne větší než 4 mm;
- zachovaná motoricky evakuační funkce GI s ejekčním objemem větším než 30 % (zátěž sorbitolem);
podle EGDS a Rő:
- nedostatek organické patologie p. Osud, duodenitida a duodenostáza;
intraoperačně (s laparoendoskopií):
- žádné známky akutního zánětu stěny žlučníku;
- chybějící periprocess s jizevnatou deformitou žlučníku;
- absence anomálií ve vývoji žlučníku a defekty na sliznici žlučníku (proleženiny).
Polypy, které jsme odstranili, provázely cholelitiázu a byly polypózní formou cholesterózy. Adenomatózní polypy jsou vzácné, hlavně v cervikální oblasti žlučníku. Technicky se odstraňují stejně jako v žaludku a tlustém střevě.
Tato operační technika se doporučuje pro nekomplikovaná stadia cholelitiázy, bez doprovodných a kombinovaných gastroenterologických patologií. Příznivý výsledek terapie se posuzuje v závislosti na zachování orgánu, vyšetření při operaci a přání pacienta dále žít se žlučníkem: pooperační období zahrnuje nejen brzké zotavení v nemocnici, ale také pravidelné prohlídky, dietu a kurzy léků dle indikací v dlouhodobé rehabilitaci. V tomto případě je pravděpodobnost relapsu odhadována poměrně nízká.
Hlavní vědecký pracovník, oddělení chirurgie trávicího traktu
Státní instituce „Gastroenterologický ústav Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“, doktor lékařských věd, chirurg nejvyšší kategorie
Významná četnost intra- a pooperačních komplikací při cholecystektomii v léčbě cholelitiázy posloužila jako základ pro rozvoj orgánově konzervačních technologií v této problematice. Hlavní motivací rozvoje tohoto směru byly značné náklady státu na léčbu funkčních poruch u pacientů po cholecystektomii.
Opírali jsme se o významné zkušenosti (od roku 1991) Chirurgie trávicích orgánů Gastroenterologického ústavu Dněpro (Dněpropetrovsk), Ukrajina, zejména doktora lékařských věd profesora Ševčenka Borise Fedoroviče.
Provést orgán zachovávající operaci je technologicky obtížnější než provést jednoduchou cholecystektomii, ale je to technicky jednodušší.
K provedení laparoskopické endoskopicky asistované cholecystolitotomie jsou zapotřebí 2 monitory a dvě videokamery, ve skutečnosti se jedná o 2 videostojany. Technicky může takovou operaci provést chirurg, který provede klasickou laparoskopickou cholecystektomii.
Hlavní vědecký pracovník, oddělení chirurgie trávicího traktu
Státní instituce „Gastroenterologický ústav Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“, doktor lékařských věd, chirurg nejvyšší kategorie
Na otázku „proč se v mnoha zemích provádějí operace na zachování orgánů pro cholelitiázu poměrně zřídka nebo vůbec ne?“ nelze jednoznačně odpovědět.
V 80. letech se v Americe prováděly orgánově konzervační operace pro cholelitiázu, litolýza metylterc-butyletherem aj. (invazivní technika s perkutánní transhepatální drenáží žlučníku a zavedením léku), laparoskopická cholecystolitotomie.
V té době však neexistovala žádná selekční selektivita, tedy jasná kritéria výběru a důvěra v odstranění všech kamenů, vč. a fixován v záhybech sliznice žlučníku. Proto byly podle tehdejší literatury zaznamenány četné relapsy (až 40-50 %), což nebylo v pojišťovací medicíně přínosné.
Počátkem 90. let tento problém vedl k jednotnému rozhodnutí chirurgů – provádět pouze cholecystektomii jako radikální metodu řešení tohoto problému, který je dodnes považován za „zlatý standard“ v léčbě cholelitiázy.
Pokud mluvíme o chirurgovi, pak provádí cholecystektomii pro nekomplikovanou cholecystolitiázu – to je poměrně snadná operace. Operace šetřící orgány je ale již novou technologií, kterou je třeba natrénovat, pečlivě vybrat, tedy složitější úsek práce. Myslím, že všichni břišní chirurgové jsou s operací cholecystektomie spokojeni vzhledem ke zvyku, standardu výkonu a minimálním komplikacím ve schopných rukou. A co je nejdůležitější – to je obecně uznávaný „STANDARD“ v léčbě cholelitiázy.
Mezi chirurgy existuje názor, že zachování žlučníku vede k relapsu. Navíc to říkají i ti chirurgové, kteří to nikdy neprováděli. Odstranění pouze viditelných konkrementů bylo skutečně doprovázeno vysokou mírou recidivy. Nová koncepce založená na endoskopické revizi dutiny žlučníku umožňuje odstranit nejen viditelné kameny, ale i drobné kameny ve slizničních záhybech a polypy, což výrazně snižuje riziko recidivy.
Abychom mohli hovořit o vhodnosti širokého použití operací na žlučníku zachovávajících orgány, je nutné provést multicentrické studie na různých klinikách po celém světě a nakonec vyvinout indikace pro použití operací šetřících orgány v léčbě cholelitiázy.
Nové metody, vyvinuté na základě již zavržených starých, umožňují zachránit nejen orgán, ale i kvalitu života pacientů, kterou zajišťuje intaktní žlučník. Naštěstí se o operace uchování orgánů zajímá značný počet ruských specialistů, kteří o této možnosti alespoň vědí. Bohužel samotná možnost v Rusku stále (a již) chybí.
Přečtěte si také:
Koktejl na hubnutí
Koupil jsem si nové spodky a zapomněl jsem tvé jméno, jak pochopit, že tě muž podvádí
Bolest na vnější straně kolene při běhu
Jmenované způsoby snížení tlaku bez léků
Ořechy pomáhají snižovat hladinu cholesterolu
Bolesti kolen po běhání
Slunce vyšlo, jak pečovat o pokožku v teplém období
Cévní český těšín
Ortézy na koleno medi
Jak určit prostatitidu nepřímými příznaky
Jak si uchovat své oblíbené boty a neonemocnět
Posedlost zdravím, fanatici zdravého životního stylu
Hubnuti bricha zeny
Kardiomyopatie, práce srdce za normálních a nemocných stavů
Cévní brno komín
Jak se zbavit tuku v pase
Dámské fitness, crossfit doma
Jen bez paniky, co dělat, když je v moči krev
Lék na klouby dona
Musíte se zlobit Proč psychologové zakazují potlačování agrese