Jakým výzvám čelí neurověda v 21. století

— Jaká neurologická onemocnění jsou u Rusů nejčastější a jak je to ve srovnání s neurologickými diagnózami v jiných zemích?

– V neurologii dnes na prvním místě z hlediska společenského významu cévní onemocnění mozku – mrtvice. Každoročně v Rusku dostane takovou diagnózu asi půl milionu lidí. To jsou poměrně velká čísla. V západních zemích je výskyt nižší, protože tam preventivní programy začaly mnohem dříve. Dá se říci, že míra výskytu v Rusku odpovídá zemím východní Evropy.

— Zdá se, že neurologové by se měli zabývat především nervy, nikoli cévami…

— Ve skutečnosti je rozsah nemocí, kterými se zabýváme, extrémně široký, a to kvůli podobným příčinám jejich výskytu. Velmi častá onemocnění jsou bolesti hlavy, léze periferního nervového systému, epilepsie, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba a tak dále.

— Změnily se diagnózy v porovnání s tím, co byly v sovětských dobách?

—Zásadní rozdíl ve spektru nemocí není, ale možnosti neurologa se výrazně změnily. Doslova před 20-25 lety byla verdiktem epilepsie, roztroušená skleróza, stejná mozková příhoda nebo Parkinsonova choroba. A nyní se přístupy k léčbě těchto onemocnění zásadně změnily. Nejedná se pouze o nové léky, které v některých případech pomáhají zastavit rozvoj onemocnění nebo zcela odstranit jeho příznaky. Objevily se další technologie, především rehabilitační.

—Obecně dnes roste počet neurologických onemocnění?

Můžete to tak říct. Ale působí zde několik faktorů: za prvé se výrazně zlepšila diagnostika. Na 20-25 let došlo ke skoku v diagnostice – do široké praxe byla zavedena tomografie. Nyní každý neurolog musí umět číst obrázky. Proto jsme začali diagnostikovat nemoci v dřívějších stádiích, a co je nejdůležitější, v dřívějším věku.

Zadruhé, počet lidí, kteří prodělali mrtvici, stále roste, a to i na úkor mladých pacientů. I když obecně platí, že za posledních 10 let se úmrtnost na mrtvici v Ruské federaci snížila o 35 procent.

A třetí. Populace stárne, prodlužuje se střední délka života, hromadí se zátěž nemocí, zvyšuje se pravděpodobnost mozkových příhod, Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby.

— Ale čas je nervóznější…

— Pokud mluvíme o životních podmínkách moderních městských obyvatel, pak jsou samozřejmě psychicky přetíženi.

Když je člověk neustále v napětí, dochází u něj k narušení adaptačních rezerv, což se projevuje především zvýšením krevního tlaku. Navíc, pokud člověk zvlášť nedodržuje dietu a fyzickou aktivitu, začne přibírat na váze, a to je riziko hypertenze a cukrovky. To znamená, že chronický stres připravuje půdu pro onemocnění a akutní stres – skok v psycho-emocionálním stresu – hrozí prudkým skokem v tlaku a může způsobit mrtvici.

— Všichni lékaři říkají, abyste nebyli nervózní. Nikdo ale neříká, jak toho dosáhnout.

– Musíte normalizovat svůj životní styl: jíst méně slané, nesmíte konzumovat více než 5 gramů čisté soli denně. Je třeba se vyhýbat tukům živočišného původu, zaměřte se spíše na rostlinný tuk. Jezte více zeleniny a ovoce, nekuřte. Jedním z nejúčinnějších způsobů, jak snížit riziko mrtvice, infarktu myokardu, cukrovky, je snížení tělesné hmotnosti.

Závod o přežití

—Říkal jste o půl milionu mrtvic ročně… Na pohotovostní péči o mozkovou mrtvici jsou vyhrazeny asi čtyři hodiny. Jaké procento pacientů v Rusku má během této doby čas navštívit lékaře?

– V průměru asi 30 procent pacientů po cévní mozkové příhodě vyhledá pomoc do 4 hodin – to jsou údaje pro Rusko. A nejde o provoz na městských komunikacích. Například moskevská záchranka funguje velmi rychle: od zavolání sanitky k tomu, že pacient stojí u dveří nemocnice, to trvá asi 57–58 minut. To je vhodná doba, protože týmu se podaří odejít, vyšetřit pacienta, diagnostikovat cévní mozkovou příhodu, poskytnout pomoc a evakuovat osobu do nemocnice.

Hlavním problémem je nízká gramotnost populace. Zvláštností mrtvice je, že s ní není syndrom bolesti. Ruka zeslábla, obličej byl zkroucený, ale žádná bolest. A pro nás je hlavním příznakem nemoci bolest. Při mrtvici si často myslí: no, jen si pomysli, mám ztuhlou ruku, možná jsem ležel, počkám do zítřka. Dvě třetiny se proto obracejí na lékaře, když naše příležitosti již byly v mnoha ohledech promarněny.

— Není to tak dávno, co se v Moskvě začala zavádět iktová síť pro poskytování rychlé lékařské péče. Co to je?

– Tento systém vznikl před dvěma lety jako součást speciálního programu moskevské vlády a je spojen s využitím tromboextrakce. Jedná se o speciální techniku odstraňování krevní sraženiny z cév mozku pomocí speciálních přístrojů. Tady jde hlavně o to, být včas právě v tom terapeutickém okně, kdy krevní sraženina ještě nezničila část mozku. Metoda vyžaduje zapojení velkého počtu specialistů, kteří musí jednat rychle a hlavně zároveň.

V Moskvě funguje speciální algoritmus pro hodnocení pacientů: pokud tým záchranné služby určí, že osoba pravděpodobně dostane mrtvici a je možným kandidátem na tromboextrakci, je okamžitě převezena do nemocnice, kde je tato technika dostupná. V Moskvě je nejrozšířenější v 10 nemocnicích. Zde pacienta sledují neurologové a resuscitátoři, rychle se provádí počítačová tomografie, angiografické vyšetření cév, krevní testy a tak dále. Během 40–60 minut je pacient plně vyšetřen a připraven k operaci.

Celosvětově se tato technika ukázala jako nejúčinnější u pacientů s těžkou ischemickou cévní mozkovou příhodou, kdy je postižena velká tepna. Koneckonců, čím větší tepna, tím větší část mozku trpí.

—Je možné tuto metodu implementovat v regionech?

— Zatím to praktikuje jen několik regionů. Nejaktivnější jsou Moskva, Petrohrad, Kazaň, Krasnodar, Bělgorod, Chanty-Mansijsk a řada dalších. Samozřejmě, pokud jde o počet nemocnic, kde je tato technika dostupná, Moskva a Petrohrad jsou před všemi ostatními.

— Ve srovnání se zahraničními metodami léčby je neustále doháníme?

Neexistuje rasa, protože věda nemá hranice. V pomoci pacientům s cévní mozkovou příhodou jsme na stejné úrovni s vyspělými zeměmi. Dnes je v Ruské federaci více než 600 cévních center. Pro srovnání, v celé Americe jich je asi 900 – s přihlédnutím k počtu obyvatel je to přibližně srovnatelné.

Musíme vážně rozvíjet rehabilitaci pacientů. To platí zejména pro druhý a třetí stupeň rehabilitace: lůžková lůžka s nepřetržitým provozem a na poliklinice, v denním stacionáři. Pokud s akutní fází už máme nějak vybudovaný systém, tak druhá a hlavně třetí fáze je pro nás úkol číslo jedna. Je nutné vytvořit kritéria pro přesun pacienta z fáze na fázi, trasování, logistiku. V řadě subjektů Ruské federace se systém buduje, ale jsou regiony, kde je na embryonální úrovni.

— Není to tak dávno, co v Moskvě získali neurologové ocenění Time to Live. K čemu to je?

— Cena byla založena před třemi lety jako povzbuzení za úspěchy v léčbě a prevenci mrtvice. V různých nominacích jej obdržely týmy neurologů z různých regionů: z Permského území, Jekatěrinburgu, Nižněkamsku, Vladivostoku, Petrohradu, Ufy, Voroněže. Lékaři, včetně těch, kteří přišli z dálky, poznamenali, že všichni jsou součástí týmu, že budoucnost spočívá v interdisciplinárním přístupu, v týmové práci.

Od nemocné hlavy ke zdravé

—Rozhlas často varuje, že lidé závislí na počasí musí být opatrnější. Je jich víc?

— Kritéria pro tento koncept nejsou příliš jasná, ale neřekl bych, že se závislost populace na počasí zvyšuje. Ale závislost na internetu, na sociálních sítích je skutečný problém a neurologové to nemohou ignorovat. To platí zejména pro naše děti. U generace Z (narozené po roce 1995. – „O“) vidíme úplně jiný způsob komunikace a komunikace se světem. Ano, mají různé motorické schopnosti. Tyto děti nejenže neumí kaligrafii, dokonce ani nepíšou na počítači, dnes je jejich hlavním nástrojem obrazovka chytrého telefonu.

V důsledku toho získáme úplně jinou mozkovou funkci – i řeč těchto dětí se vyvíjí jinak. Tito noví lidé nejsou horší, nejsou hloupější, jen jiní.

— Nemůže návyk psaní změnit mozek?

– Když se člověk učí psát, rozvíjí se jemné motorické dovednosti. A čím jemnější a diferencovanější pohyby dítě dělá, tím lépe se vyvíjí mozková kůra, včetně oblastí, které jsou zodpovědné za řeč a další funkce. Ztráta vývoje jemné motoriky je vážným limitujícím bodem.

—Nicméně se stalo módou zpochybňovat výhody raného vývoje. Předškoláci by prý neměli být přetěžováni znalostmi …

– No, když nic neuděláme, vyroste nám Mauglí. Metody předškolního vzdělávání, které fungovaly v SSSR, nebyly nejhorší. Mozek prochází určitými fázemi vývoje, pokud ten okamžik prošvihnete, nebude mít již určitou funkci, stejnou řeč, motoriku.

Jedna věc je naučit člověka psát v pěti letech, druhá věc – od nuly v deseti. Plasticita dětského mozku je úžasná, ale s věkem se také mění, slábne. Z lékařského hlediska je plasticita adaptací na ztracenou funkci. V případě nějakého neurologického onemocnění, operace nebo úrazu mozek zapne sousední oblasti na stejné hemisféře nebo propojí druhou hemisféru, aby kompenzoval tu ztracenou.

Nové technologie virtuální reality nám například umožňují rychle vytrénovat mozek, aby kompenzoval funkci postižené oblasti. Předpokládejme, že se v mozku vytvořila cysta, na jejím místě není žádná zdravá tkáň, žádné neurony, ale pak může ztracené funkce převzít druhá hemisféra. Naším úkolem je najít zónu, která to dokáže co nejrychleji, aby pomohla mozku vytvořit nové centrum.

— Vzniká na stejné polokouli?

– Obvykle ne. Pokud je člověk pravák, má dominantní levou hemisféru, to znamená, že je tam řečové centrum jeho rodného jazyka, naučené v raném věku. Když se člověk v dospělosti naučí nový jazyk, vytvoří se v něm další centrum řeči zpravidla na druhé hemisféře. Odtud vznikly vtipy: Šel jsem po ulici, spadla mi cihla na hlavu, když jsem se probral, začal jsem mluvit anglicky, kterou jsem kdysi učil, ale zapomněl jsem rusky. Na tomto vtipu je něco pravdy, protože pokud dojde k poškození centra s rodným jazykem, pak je do díla zařazeno další centrum, které v běžném životě nedominovalo.

— Je toto prevence Alzheimerovy choroby?

Ano, učení se jazykům je výborná prevence. Ale i banální řešení hádanek, memorování básniček a písniček dávají mozku kognitivní zátěž. A i když je Alzheimer záležitostí věkových skupin, nemělo by se zapomínat na fyzickou aktivitu. Pokud nedochází k pohybu, mozek nedostává adekvátní stimulaci, trpí všechny jeho funkce.

— Bolesti hlavy se staly metlou městského obyvatelstva. Jak s nimi naložit?

– Dnes je tenzní bolest hlavy velmi častá – kompresivní, tlakový charakter. Jeho zdrojem je přepětí svalů krku nebo hlavy. Nejčastěji se taková bolest objevuje v pozdních odpoledních hodinách, kdy se člověk unaví, zvláště pokud se zabývá monotónní prací. Vede k tomu i dlouhé sledování televize, práce u počítače, řízení auta.

Druhou nejčastější je migréna, bolest spojená s krevními cévami, které se nejprve spasmují a poté rozšiřují. Pamatujete si, že Pilát Pontský v Mistr a Margarita měl „nepřemožitelnou, hroznou nemoc hemikranie, která bolí polovinu hlavy“? Je to prostě ona. Bolest při migréně je jednostranná, pulzující, zhoršuje se jakoukoli fyzickou aktivitou.

Migréna může být doprovázena nevolností a zvracením, fotofobií a zvukovou fobií. Bolest mohou vyvolat vnější příčiny: jídlo, jako je čokoláda, kakao, uzené maso (klobása nebo ryby), z nápojů – pivo a víno. U žen jsou záchvaty migrény často spojeny s menstruačním cyklem. Existuje koncept „víkendové migrény“ – zdá se, že člověk měl dost spánku, ale probouzí se s bolestí hlavy.

V každém případě, když znáte svou predispozici k bolesti hlavy, musíte se vyhnout tomu, co ji způsobuje, kontrolovat svůj životní styl a kontaktovat neurologa, aby vám našel vhodnou léčbu. Dnes, jak jsem řekl, je opravdu mnoho nových příležitostí k léčbě.

Hledání kouzelné pilulky

— Objevily se ve vašem oboru nějaké zásadně nové léky?

– řeknu hned: bohužel stále neexistuje žádná pilulka, která by radikálně vyléčila stejnou mrtvici. Existují léky, které rozpouštějí krevní sraženiny, pokud se člověku podařilo vyhledat pomoc během prvních 4,5 hodin. Existují léky na prevenci opakujících se mozkových příhod – snižují krevní tlak, ředí krev, snižují cholesterol.

— Existuje něco nového proti Alzheimerově a Parkinsonově chorobě?

— Pokud mluvíme o neurodegenerativních onemocněních, například Alzheimerově chorobě, pak můžeme proces stabilizovat, zpomalit, jen částečně. Léků na léčbu Parkinsonovy choroby ale přibývá, včetně docela závažných léků pro kontinuální podávání. Pacientům je implantováno zařízení, které tento nový lék neustále dávkuje do těla. Navíc existuje chirurgická léčba Parkinsonovy choroby – DBS (hluboká mozková stimulace): elektrody se implantují do určitých oblastí mozku a pomocí impulsů pomáhají mozku vyrovnat se s příznaky onemocnění.

Pokud mluvíme o roztroušené skleróze, epilepsii, existují celé řady, nové generace léků, které mohou účinně zastavit a předcházet epileptickým záchvatům, exacerbacím roztroušené sklerózy.

Hlavní ale je, že se dnes objevilo velké množství nových, většinou nedrogových metod rehabilitace. Mechanoterapie – pohybová léčba, robotická terapie, obnova kognitivních funkcí s logopedem, psychologem …

—Ale dříve tu byli logopedi?

Ano, je. Naše sovětská logopedická škola je ve skutečnosti velmi silná. Centrum řečové patologie a neurorehabilitace, které vytvořila naše žijící legenda akademik Shklovsky, je známé po celém světě. Dříve ale existoval mezioborový přístup, kdy se s pacientem postupně zabýval každý specialista. A nyní se mění organizační modely: zavádíme multidisciplinární přístup, kdy všichni specialisté pracují jako tým a spolupracují. 10-12 specialistů různých profilů v různých stádiích nemoci se postupně stává vedoucími.

Byly přidány nové metody práce s pacientem související s magnetickou stimulací, elektrickou stimulací a kinezioterapií. Vyvíjejí se metody pro obnovu ztracených kognitivních a řečových funkcí. Propojuje se využití nejrůznějších robotů, objevují se nové technologie pro rozhraní mozek-počítač, virtuální realita, biofeedback …

— Něco z říše fantazie?

Takto to vypadá. Ve stejných rehabilitačních technikách nyní vidíme průlomové technologie – jakou cenu mají exoskeletony! Před 10 lety nebylo možné si představit, že by pacient s poraněním páteře, s ochrnutými nohami, mohl chodit! Pro něj se to stává návratem ztracené svobody…

— Jaké další problémy tuzemské neurologie by se kromě dostupnosti rehabilitace měly řešit především?

— Mluvil jsem o osvícení obyvatelstva. Lidé by si měli dávat pozor na příznaky akutních neurologických onemocnění, zejména mrtvice. To by radikálně snížilo úmrtnost na neurologická onemocnění a invaliditu, která přímo souvisí s kvalitou života v naší zemi.

Další důležitou otázkou je školení zaměstnanců. To je to, co je potřeba udělat jako první. Neurologů, ale i dalších specialistů je nedostatek. Podle statistik je v Rusku pouze dostatek kosmetologů a gynekologů. Neurologie je pravděpodobně nejintelektuálnější lékařský obor a byl bych rád, kdyby jí studenti medicíny věnovali náležitou pozornost.

Rozhovor s Olgou Volkovou