Co se děje v nemocnicích pro pacienty s koronavirem – Deník lékaře

***

Den nula. Oko bouře. Tiše, jako černoch za ňadry. Poslední den, kdy si můžeš užít ticho, ale nějak to nejde. Znepokojující. Alarmující není ani to, kolik sil, zdraví a dokonce kdoví co ještě bude muset v následujících měsících vydat – je jasné, že utratíme všechno, bude to peklo. A je alarmující, že jsem nemohl něco předvídat, o něčem přemýšlet, něco neplánovat a najednou mi něco v nejnutnější chvíli chybí.

Ne, pocit, že to zvládneme, nezmizel, ale je to jako před nepřátelským útokem: třídění munice, utahování opasků, počítání munice, podesáté čištění zbraně. A už to vypadá – ano, ať to začne co nejdříve, už není síla čekat, k čertu s tímhle napětím. Obecně s Bohem.

***

První den. Polonečinný. Ráno nevyšel proud pacientů, protože nedorazily některé OOPP, a tak se otevření přesunulo do noční tmy. Nyní cestuje první pacient, převoz z Davydovského [Městská klinická nemocnice v Moskvě č. 23], s nepotvrzeným covidem a subarachnoidálním krvácením [krvácení do mozku]. Zítra neurochirurgové provedou operaci k odstranění aneuryzmatu. Zároveň je pravděpodobné, že má také covid. S operačním sálem jsme se rozloučili brzy, zřejmě bude sloužit svému hlavnímu účelu: pacienti s covidem mají krvácení do mozku různé lokalizace, a pokud se neléčí, zabijí pacienta mnohem rychleji než virus.

Skutečný „vlak zdraví“ se rozjede, možná ráno, nebo možná v noci, nevím. Chlapi už vstoupili do zóny a tam se rozcvičují a čekají na pacienta. Je jasné, že s těmito bílými kostýmy zajíčka a žabíma očima [maškama na oči] ještě neměli čas na mozolnaté, všechno je pro ně nové, všechno je zajímavé Modely pro tento večer: Maxim, Masha a Alena. Budou to první sourozenci na frontě covid v naší instituci. Mají dva typy kostýmů – jeden vyžaduje vysoké návleky na boty, protože má kalhoty tradičního typu, a druhý lze nosit s běžnými plastovými návleky na boty, protože mají kalhoty modelu „přípravné skupinové punčocháče“, a odtud žádné crocsy. s ponožkami mohou vyskočit a priori. Dr. Gru [Sergey Guzhev] a Dr. Fu [Ilya Fumin], jako zkušenější, nikam nespěchají a zůstávají poblíž kávovaru s argumentem, že potit se o 15 minut méně je lepší než se potit o 15 minut déle.

Pořád budu čas od času vtipkovat, drazí přátelé. Zaprvé dobře chápu, o čem můžete vtipkovat a o čem ne. Za druhé, bez tohoto obchodu se vůbec neobejdu, dokonce budu vtipkovat o katovi, jehož moucha není připevněna ani na lešení. A za třetí, pokud všichni upadneme do temnoty, sklíčenosti a úzkostného chvění, pomůže nám to porazit coronapadlo? Vůbec ne a dokonce i naopak.

***

Druhý den. To, co mělo začít, jsme si nedělali iluze. Od 17.00, od chvíle, kdy se v lékařském evakuačním rejstříku objevil název našeho Centra, jsme konečně dostali to, co jsme očekávali: nekonečnou řadu bílých a žlutých aut, ve kterých leželi lidé, kterým se špatně dýchalo, ztráceli vzduch. jedna stísněná bouda. A byli tam lidé, ve kterých nezůstaly téměř žádné emoce, doktoři a řidiči sanitek s prošedivělými tvářemi (v chladném světle luceren – v to doufám) …

Co chci říct … trochu, jen trochu, protože zbývá jen pár hodin spánku a minulou noc už nic nebylo a předminulou noc … Proto krátce, toto je několik základních pozic.

Některé léky a metody jsou vybírány pouze proto, aby bylo zajištěno, že jejich přínos bude považován za oprávněný. Smrt na tuto nemoc je bolestivá a život, pokud budete mít štěstí a doktoři vás vytáhnou, stojící jednou nohou v Charonově člunu, se promění v ošetřovnu, ve které většinu peněz utratíte za prášky. A to i přesto, že možná ještě neznáme všechna překvapení tohoto svinstva.

Není po vás požadováno přílišné úsilí a znásilňování vlastního ega. Můžete se stát hrdiny, aniž byste onemocněli. Jen nepřecházet skrze sebe k ostatním řetězcům nemocí. Jednoduché, velmi jednoduché. Čisté ruce. Masky. Vzdálenost. Není to na dlouho. Ale můžete, ne – musíte to udělat hned.

Řeknu vám hodně z toho, co o viru vím. O lidech, kteří bojují o život. O lidech, kteří je zachraňují. Chci vám něco říct.

Jsme zvyklí na misantropickou módu, na blouznění písniček o tom, jak jsme unavení z lidí a jak je bez nich dobře. Myslím, že ten čas utíká. Člověk občas zazáří něčím zevnitř, něčím okem neviditelným. Když vidíte – ne, cítíte toto záření, pomyslete si, že takový by měl být člověk.

A nakonec řeknu pár slov o těch, kterých si velmi vážím. Dnes ráno naši neurochirurgové úspěšně vyřízli aneuryzma u pacienta s podezřením na covid, pracujícího v OOPP a zamlžovacích maskách – pomocí mikroskopů. No, představte si, že potřebujete dělat šperky, filigránskou práci v podmínkách hustého kouře nebo mlhy. Sensei [Dr. Ilya Senko] a Dr. Gri [Ilya Grigoriev] jsou jen monstra, před kterými smekám klobouk. Dr. Gru [Sergey Guzhev], který po své povinnosti v zóně obhajoval těžkou anestezii s pečlivou kontrolou krevního tlaku, je šílený zachránce. Přesto jsem velmi šťastný člověk, mám v životě velké štěstí.

PS: O tom, co se děje v zóně, vám povím příště. Momentálně je na oddělení pět pacientů, na mechanické ventilaci zatím nikdo není, ale situace je vynucená, příjmy pokračují, řada ambulancí pod okny, byť ubyla, nezmizela. Vstává modrý úsvit, tohle je jen začátek. Zdraví všem.

***

Středně pokročilý. Chystal jsem se na konci dne zveřejňovat příspěvky každý den, ale zřejmě budu muset provést kratší výpadky potřebných informací. V tuto chvíli na příjmu nejsou ambulance, DZM [moskevské zdravotní oddělení] neklamalo, přivezlo ani ne 50, ale 42 pacientů. Ale! Z toho třetina (11) je na jednotce intenzivní péče. Ať už máme takové štěstí, nebo teď je to čím dál těžší, ale podle zkušeností z jiných nemocnic jsem na intenzivní péči čekal 10-15 procent, ale ani třetinu. Na ventilátoru zatím nikdo není, vystačíme si s polohou na břiše [poloha na břiše, zlepšuje výměnu plynů v plicích]. Existuje několik „nespolehlivých“ pacientů, intubační lopatky [s pomocí této manipulace se do dýchacích cest zavádí trubice pro ventilaci plic] jsou drženy poblíž.

Problémy jsou v komunikaci mezi odděleními, ve fungujících algoritmech, směrování – pro nás všechny je to nová oblast (a někteří kolegové přišli i z jiných institucí a i struktura našeho Centra je stále málo známá), takže se musí hodně učit za pochodu.

Nic, ještě pár dní – převody budou namazány a půjde to lépe. Spal hodinu a půl a nechtěl nic dělat. Pravděpodobně někde blíž k večeru může snížit. Zkusím spát v útržcích deseti minut, říkají, někteří uspěli.

***

Třetí den. Teplo pomalu stoupá. První intubace a umělá ventilace, 45letý muž, devátý den nemoci. Plíce jsou postiženy ze 70–75 procent. Přecházejí i z jiných nemocnic. Stacionární oddělení se plní jedno po druhém. Na jednotce intenzivní péče již 13, nyní s ventilátorem. Ještě tři nebo čtyři dny a budeme mít plno.

Lidé [kolegové] se překvapivě mění, často k lepšímu. Zatím jsem neviděl, že by se někdo zlomil. Lidé si stáhnou hlavy na ramena a, již jen zřídka se usmívají, jdou do zóny. Je to těžké pro všechny, od ředitele po uklízečku, každý je jiný, ale pohodoví nejsou, to si nejde ani představit.

Páni, muž se žlutou krabicí jezdil na kole – podomní obchodník? Auta, auta nemohou projet, troubí, jsou uvnitř lidé? Vrtulník proletěl kolem – stejně jako mimozemská loď. Nevím, jak se tato vlastnost psychiky nazývá, pravděpodobně pro to existuje nějaké krásné jméno.

Když jdete online na večeři a čtete si o… Nevím, jak to vyjádřit mírně… o ošklivosti v metru, nezkusíte to na sobě jako součást svého života, ve kterém byste mohli být, ale jako něco absolutně nezávislého a filmového, poznamenává jen sám pro sebe: „za týden nebo dva mi budou někteří velmi blízcí.“

Moje skromná mysl nemůže pochopit, přijmout, co se děje. Derealizace ano. Možná by to nebylo tak akutní, kdybych šel domů, ale nechci ani pomyslet na to, co se stane, když si infekci přinesu domů.

Zdá se mi, že přes všechny útrapy, které se dějí, se stane i něco dobrého: lidé v sobě najdou to, co, jak se zdá, už dávno leží v hromadě každodenního odpadu. A sebeizolace je zde mimochodem plus: čas podívat se na sebe shora, zevnitř, na své místo ve vesmíru. Určitě vyhrajeme toho parchanta, ale co se stane po vítězství – to si ani nedokážu představit. Instalace střechy může trvat déle než jeden měsíc. Je jasné, že stát se úplně stejným rozhodně nebude možné.

***

Středně pokročilý. Přibylo 18 pacientů na jednotce intenzivní péče, tři na umělé ventilaci, starší žena a muž středního věku, který byl převezen z jiné nemocnice s krvácením do mozku a dodnes se ví co.

Je tu ale i dobrá věc: čtyři pacienti byli stabilizováni a převezeni na oddělení. K uzdravení jsou samozřejmě ještě daleko a nikdo nezaručí, že se k nám nevrátí, ale v každém případě je to taková moucha. Pohyby pokračují. Existuje nepříjemný pocit, že v příštím měsíci a půl nenastane žádná plošina s následným poklesem. Zatím nejsou žádní vyvrženci. Někdy lidé v zóně onemocní, zvláště kvůli tomu je vedle výstupní brány zřízena místnost první pomoci a ve službě je bezplatný lékař. Pracujeme.

***

Čtvrtý den. Cítím hlubokou nespokojenost z nevyvinuté organizace práce na oddělení a periodicky se objevujícího mravenčího chaosu, rozhodl jsem se, že je čas na restrukturalizaci.

Za prvé, pracovní doba a pracovní podmínky pro drtivou většinu zaměstnanců jsou zcela nové a upřímně řečeno nepříliš příjemné. Dříve jsme nepracovali ve dvou směnách po šesti hodinách denně s šestihodinovou přestávkou mezi, řekněme, den po dni nebo dvou. Existovaly dva nejběžnější režimy: denní a denní. Někomu se líbil víc, někomu jinému, ale obecně se všichni cítili docela příjemně. Jak se ale přizpůsobit novému režimu?

Za druhé, patchworková heterogenita týmu se nedá přičítat plusům, je to spíš z beznaděje, jelikož anesteziologů-resuscitátorů není tolik, pokud se porouchají, nemá je kdo nahradit. Personál jsme proto doplnili o kolegy z jiných odborností. Ale nemohou plně nahradit resuscitátor: jiné oko, jiná ruka, jiné množství znalostí a dovedností. Ordinátoři také nejsou příliš dobří kvůli své zeleni.

Za třetí, konflikty při tření týmu jsou běžnou věcí, a když tření probíhá v extrémních podmínkách a nervy jsou prořídlé na hranici možností, nechoďte k lékaři – dojde k operaci.

p>

Proto, když Dr. Gru [Sergej Gužev], který je rovněž zatížen chaosem provázejícím období formace, přišel s nápadem (jako Mendělejevova vodka), trochu jsem se rozveselil: nyní víme, jak reorganizovat Rabkrin.

Předem říkám, že nápad je jen pro nás, s naší logistikou a personálem, v jiných podmínkách nemusí fungovat. Celkem je zde osm zdravotnických míst na 25 lůžek. Liché příspěvky (1,3,5,7) vstupují do zóny od 08:00 do 14:00, poté od 20:00 do 02:00. Sudé příspěvky (2,4,6,8) — od 14:00 do 20:00 a od 2:00 do 8:00.

Příspěvky 1 a 2 jsou určeny nejzkušenějším intenzivistům, kteří jsou schopni řešit problémy jakékoli složitosti. Jedná se o seniorské resuscitátory. Jeden z nich je tedy v sálech vždy přítomen.

3. a 4. místo je určeno pro pomocné resuscitátory, mladší nebo z jiných institucí, kteří naši strukturu ještě dobře neznají. Jejich úkolem je asistovat starci, starat se o další místnosti, pokud je stařešina zaneprázdněna v jedné, chodit na konzultace a resuscitační aktivity na jiná místa našeho vesmíru.

Zbytek pracovních míst zabírají vedlejší specialisté a rezidenti, kteří mohou dělat nespecifické papírování, pomáhat s posunem pacientů a vytvářet dobrou náladu v týmu. Dělat si srandu. Práce bude stejně dost pro všechny.

Celý oddíl je rozdělen na dvě poloviny. U každého z nich je ošetřujícím lékařem jeden ze starších resuscitátorů. Píše vyšetření, deníky, určuje strategii léčby, píše schůzky a objednává testy nebo studie, provádí všechny složité manipulace a řídí ventilační režimy a dýchací okruh. Druhý senior – pro druhou polovinu – se řídí strategií svého léčitele a koriguje ji, pokud je to nutné, na své směně a pro sebe je léčitelem.

Když systém začne selhávat, lidé si začnou lámat hlavu a narážet na čelo – to znamená, že systém potřebuje zefektivnit, strukturovat a vdechnout mu život. OOP pak nebudou zátěží, pokud každý jasně rozumí své náplni práce.

***

Pátý den. V centru je 201 pacientů, 18 na jednotce intenzivní péče a čtyři jsou již na umělé ventilaci. Pacienti, jak čteme v poznámkách lékařů, leží na odděleních ve stavu střední závažnosti, pak prudce ztrácejí saturaci krve kyslíkem, jdou na jednotku intenzivní péče. A poté v některých případech skončí na ventilátoru. Taxikář (je jich hodně), který před pár dny onemocněl, je na tom dost špatně; babička, která jako první nastoupila také na ventilátor. Vypadá to, že se blíží sepse [otrava krve].

Toto není standardní ARDS [syndrom akutní respirační tísně – život ohrožující zánětlivé onemocnění plic] a obvyklá schémata nefungují. Mnozí se jej snaží na základě svých zkušeností přizpůsobit novým realitám, ale nikdo nedokáže říci, jak úspěšný v tom bude každý z nich. Všichni se dívají. Celý svět. A Číňané, Italové, Američané a my.

Z řady nových off-label produktů zřejmě budeme používat hydroxychlorochin a tocilizumab. Oba léky již prošly druhou fází klinických studií (na lidech), prokázaly svou účinnost a blíží se třetí fáze – multicentrická studie. Po druhé fázi je můžeme použít, aniž bychom se museli obávat, že později zjistíme, že jsme injekčně nepodali drogu užitečnou, ale škodlivou, to se stalo (stalo se to však u léků, které prošly všemi fázemi výzkumu, ale zřídka).

Po potvrzení PCR komise rozhodne, zda lze tyto léky podávat každému konkrétnímu pacientovi. Mají mnoho vedlejších účinků, které samy o sobě mohou pacienta zničit, pokud předepisují léky, aniž by věnovali pozornost doprovodným onemocněním.

Porota rozhodne o podání tocilizumabu. Lék je drahý, ale v těchto realitách už na cenu nedbáme, jde hlavně o to, abychom pacientovi pomohli, ne mu ublížili. Jdu do červené zóny, lék tam již byl přenesen, je v chladničce: přísný teplotní režim, to je monoklonální protilátka. Otevřel jsem samovystřelovací injekční stříkačky tocilizumabu a vstříkl je do sáčku s fyziologickým roztokem, nemohl jsem se zbavit myšlenky, že teď možná mám ve stříkačce budoucnost tohoto muže. Držte palce, vložte do infusomatu [přístroj pro aplikaci dávkovaného léku].

V účinku léku na virus je stále mnoho neznámého, vyskytly se případy zhoršení stavu, tomu bych se velmi rád vyhnul. V hodinu, kdy lék kape, nejdete daleko, díváte se na pacientku, na její saturaci, váháte u monitoru. Uběhlo patnáct minut, žádná ultra rychlá reakce na lék, už je trochu klidnější. Žena leží na břiše, je to pro ni těžké. Znovu mluví o své rodině a žádá mě, abych jí řekl, že má „korunu“, aby se její dcera postarala o sebe a svého vnuka, prošla testy.

Lék je hotový. Pacient se cítí o něco lépe, to ještě nic neznamená, stav se hodnotí za pár hodin, až půl dne a nikdo nezaručí, že vše dopadne dobře: postiženo je asi 60 procent plicní tkáně, a kolik lze vrátit na výměnu plynu není známo. Ale už klidnější, naděje již byla přidána.

Odcházím z červené zóny, polije mě studený sprej s antiseptikem, začne bít nervózní chvění. Svlékám se za pomoci instruktora (našich přísných zachránců), jdu na své místo – a přikrytá … Naposledy jsem brečela na pohřbu svého otce. Nejsou to slzy impotence, ale nenávisti.

***

Středně pokročilý. Jestli sis myslel, že tu pořád sedím a chytím se za hlavu, tak nic takového. I dočasně uvolněný soplík je potřeba při velké práci odstranit, protože se soplík zamotává do nohou a zpomaluje pohyb. Ihned řeknu svým nepřátelům: nečekejte! Podporuje nás velké množství lidí a ze strany oficiálních struktur je touha pomoci a občas tato pomoc přijde.

Další věc je, že ministerstvo i ministerstvo zdravotnictví mají spoustu takových palebných bodů, které vyžadují podporu.

Denně používáme více než sto těchto respirátorů, to je jen pro vysoce riziková oddělení. A jejich konec je již v nedohlednu. Administrativa a dodavatelé při hledání utekli. A pokud naši kouzelníci vyřeší většinu ostatních problémů velmi rychle, pak je tato věc opravdu přepadení. Pokud tedy najednou někomu leží sto nebo dva respirátory FFP3 a může nám je prodat, naše vděčnost nebude mít hranice. Zdraví všem!

Originál zde.