Čt. Čvc 25th, 2024

Výskyt

Incidence maligního gliomu dosahuje 5 případů na 100 tis.. Maligní gliom se může rozvinout v jakémkoli věku, vrchol výskytu nastává v 5.-6. dekádě života.

Diagnóza

Maligní gliom zahrnuje: glioblastom (anaplazie 4. stupně WHO), anaplastický astrocytom (anaplazie 3. stupně WHO), smíšený anaplastický oligoastrocytom (anaplazie 3. stupně WHO) a anaplastický oligodendrogliom (3. stupeň WHO). Diagnostika se provádí biopsií nebo resekcí tumoru podle revidované klasifikace WHO.

Prognóza závisí na stupni diferenciace nádoru a histologické variantě. Pro pacienty s glioblastomem je prognóza krajně nepříznivá, naopak nejlepší prognózu a odpověď na léčbu mají „čisté“ oligodendrogliomy. Prognóza smíšeného anaplastického oligoastrocytomu a anaplastického astrocytomu je mezi glioblastomem a „čistým“ anaplastickým oligodendrogliomem.

Shoda mezi diagnózou místní kliniky a revizí neuropatology centrální kliniky může být menší než 50 %, proto se doporučuje pečlivá revize histologického materiálu.

Primární mozkové nádory se zřídka šíří mimo centrální nervový systém, takže systémový staging není vyžadován, s výjimkou diferenciální diagnózy s mozkovými metastázami.

Molekulární markery

Nedávno identifikovaná chromozomální translokační delece chromozomů 1p a 19q [ztráta heterozygotnosti (LOH) 1p19q] se doporučuje jako marker citlivosti na chemoterapii. Byla však popsána existence jednotlivých nádorů s dlouhým přirozeným průběhem onemocnění bez ohledu na způsob léčby. K potvrzení diagnózy oligodendrogliomu by mělo být provedeno také vyšetření na přítomnost LOH 1p19q.

Epigenetické „mlčení“ promotoru genu methyl-guanin methyl transferázy (MGMT) způsobené metylací určuje částečnou neschopnost nádoru opravit poškození DNA způsobené chemoterapií. Retrospektivní analýza odhalila silnou korelaci mezi metylací a účinkem chemoterapie s alkylačními látkami [II, B]. Alternativou může být imunohistochemické stanovení stavu MGMT, i když tato metoda není dobře standardizována z hlediska její reprodukovatelnosti a korelace s terapeutickou účinností [III, C]. Rutinní stanovení metylace promotoru genu MGMT nemůže být (zatím) standardním postupem v každodenní praxi ošetřování pacientů [V,D].

Staging a rizikové faktory

Staging zahrnuje vyšetření mozku, nejlépe pomocí magnetické rezonance (MRI). Pokud se považuje za nutné provést opakovanou studii ke stanovení reziduálního tumoru, měla by být provedena do 24–48 hodin po operaci [III, B]. Provedení lumbální punkce není nutné, stejně jako studium jiných orgánů.

K nejpříznivějším prognostickým faktorům kromě nízkého stupně diferenciace nádoru, dobrého celkového stavu patří absence dysfunkce nervového systému, radikální resekce nádoru a věk do 50 let.

Léčení

Pacienti musí být vyšetřeni ve specializovaném ústavu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat celkovému stavu a posouzení funkce nervového systému.

Vysoké dávky kortikosteroidů (obvykle 8-16 mg/den) rychle potlačí otok spojený s nádorem a zlepší klinický obraz; dávku kortikosteroidů lze rychle snížit podle individuální potřeby. U pacientů je nutné sledovat hladinu glukózy v krvi. Není třeba je předepisovat pacientům bez známek zvýšeného intrakraniálního tlaku a při absenci neurologického deficitu. Po resekci nádoru nebo profylaxe během radioterapie není také potřeba prolongovaná léčba kortikosteroidy. Terapie antiepileptiky je indikována u pacientů, kteří mají před zahájením terapie kliniku epileptických záchvatů, ale není třeba je předepisovat pacientům před a po operaci [III, C]. Po odstranění nádoru je třeba znovu zvážit antikonvulzivní léčbu. Antiepileptika první generace (fenytoin, karbamazepin,
fenobarbital a jejich deriváty) jsou silnými induktory jaterních enzymů a mohou interferovat s metabolismem jiných léčiv, včetně nejčastěji používaných chemoterapeutik (to neplatí pro tizolomid). Preferovány jsou léky třetí generace, jako je lamotrigin, levetiracetam nebo pregabalin.


Dříve neléčení pacienti

Chirurgie je obecně uznávaný primární léčebný přístup ke snížení objemu nádoru a získání materiálu pro ověření. Resekce tumoru má prognostický význam a může mít pozitivní efekt za předpokladu maximální cytoredukce a zachování funkce nervového systému [II, C]. Pokud je mikrochirurgická disekce nebezpečná (například kvůli umístění nádoru nebo závažnému klinickému stavu pacienta), měla by být provedena stereoskopická sekvenční biopsie. Ve zkušených rukou může být úspěšnost diagnostiky přes 95 %, navíc lze provést molekulárně genetickou analýzu (LOH 1p/19q, metylace promotoru MGMT) na vzorcích čerstvého zmrazeného materiálu. Implantace chemo-impregnovaného materiálu (BCNUpolymer) do lůžka nádoru prokázala u maligního gliomu pouze omezenou hodnotu ve srovnání se samotnou radiační terapií u pacientů
po radikální resekci tumoru [II, B] Neexistují však žádné údaje, které by tento přístup srovnávaly se standardním režimem temizolomid/radioterapie (TMZ/RT, viz níže), a neexistují žádné informace o potenciálním aditivním účinku.

Standardní léčbou po resekci nebo biopsii je frakcionovaná lokální radioterapie (60 Gy, 1,8-2 Gy . 30-33 Gy; nebo ekvivalentní dávka/frakcionace) [I,A]. Zvýšení dávky nad 60 Gy neovlivňuje účinnost. U starších pacientů, stejně jako u pacientů se špatným celkovým stavem, se obvykle navrhuje použití krátkých hypofrakcionovaných režimů (např. 40 Gy v 15 frakcích) [II, B]. V randomizované studii fáze III prokázala radiační terapie (29,1,8 Gy, 50 Gy) převahu nad optimální symptomatickou terapií u pacientů starších 70 let.

Chemoterapie (zejména s temozolomidem) může být zvážena u starších pacientů, údaje z randomizované studie byly hlášeny Americké společnosti klinické onkologie v červnu 2010. U glioblastomu je standardem péče konkomitantní chemoradioterapie. TMZ (v nízké dávce 75 mg/m2) se podává denně (7 dní/týden). 1-1,5 hodiny před radioterapií počínaje prvním až posledním dnem radioterapie (obvykle 40-49 dní). Současné denní podávání TMZ vyvolá hlubokou lymfocytopenii s počtem CD4 nižším než 200/m3 a je spojeno se zvýšeným rizikem oportunní pneumocystové pneumonie. Také steroidy povedou ke snížení hladiny lymfocytů. Je třeba zvážit profylaktické podávání inhalačního pentamidinu nebo trimethoprim-sulfamethoxazolu během chemoradioterapie, ale to není nutné během adjuvantní léčby TMZ – denně 0,5.
Krevní obraz by měl být monitorován týdně a v případě počtu krevních destiček nižších než 75 000/mm3 nebo neutrofilů nižších než 1500/mm3 by měla být chemoterapie dočasně zastavena. V udržovací fázi se TMZ (150-200 mg/m2) podává denně 5x každých 28 dní; krevní test by měl být proveden ve dnech 21 a 28.


Glioblastom (WHO stupeň IV)

Konkomitantní a adjuvantní chemoterapie glioblastomu s temozolomidem (TMZ) prokázala významné zlepšení mediánu a 2- a 5letého přežití ve velké randomizované studii a je standardem péče o pacienty s glioblastomem do 70 let věku [IA]. Neexistují žádné údaje z randomizovaných studií u starších pacientů (nad 70 let) s dobrým celkovým stavem. Temozolomid se předepisuje denně během radioterapie a po ukončení radioterapie jako udržovací (adjuvantní) léčba po dobu 5 dnů každé 4 týdny v 6 cyklech.

Pacienti s methylací promotoru MGMT jsou považováni za efektivnější [II, B] a řada prospektivních studií již byla dokončena.

Ve velké randomizované studii adjuvantní chemoterapie zahrnující prokarbazin, lomustin a vinkristin (PCV) nezlepšila přežití ani ve 4. ani ve 3. stupni [I,A]. Na základě rozsáhlé metaanalýzy [III,B] však chemoterapie obsahující nitrosomočovinu může zlepšit přežití u vybraných pacientů.


Anaplastický astrocytom, oligoastrocytom a oligodendrogliom (stupeň III podle WHO)

Anaplastický astrocytom a oligoastrocytom mají delší klinický průběh. Standardní léčba zahrnuje adjuvantní radioterapii do 60 Gy po operaci. Objem nebo intenzita chemoterapie temozolomidem nebyla dosud v prospektivních studiích studována [V,D].

U pacientů s nově diagnostikovaným anaplastickým oligoastrocytomem a oligodendrogliomem nebylo v randomizované klinické studii prokázáno žádné zvýšení celkového přežití při předepisování (neo-)adjuvantní chemoterapie podle režimu PCV (prokarbazin, lomustin – CCNU), ani nedošlo prodloužení doby do progrese [I, B].

Oligodendrogliom je charakterizován přítomností LOH 1p/19q a má příznivější průběh. Časné podání adjuvantní chemoterapie před nebo po radioterapii neovlivňuje celkové přežití, a to i přes dříve popsanou vysokou chemoterapeutickou senzitivitu těchto nádorů [II, B]. Doba do progrese v randomizované studii byla podobná u pacientů, ať již zahájili léčbu chemoterapií (radioterapie podávaná při první progresi) nebo radioterapií (chemoterapie podávaná při první progresi) [II,B]. Režimy chemoterapie PCV a monoterapie temozolomidem se nelišily v účinnosti [III, B].

Opakování onemocnění

U pacientů v celkem uspokojivém stavu a dříve neléčených adjuvantní cytotoxickou terapií byl zaznamenán určitý účinek chemoterapie. Anaplastický astrocytom je pravděpodobně citlivější k chemoterapii temozolomidem než glioblastom [III, B].

Pokud primární chemoterapie selže, optimální režim následné chemoterapie nebyl stanoven a takové pacienty se doporučuje léčit v protokolech klinických studií.

Monoterapie nitromočovinou může u některých pacientů zlepšit kontrolu nádoru. Inhibice receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) erlotinibem a inhibice destičkového receptoru růstového faktoru (PDGFR) imatinibem dosud neprokázaly žádný protinádorový účinek v randomizovaných studiích fáze II [II,C]. Při jmenování bevacizumabu (a irinotekanu) byla zaznamenána dobrá radiologická objektivní odpověď a snížení dávky kortikosteroidů. Účinek je však často krátkodobý a může být spojen především se změnou vaskulární permeability a zmenšením edémové zóny. Účinek na celkové přežití zůstává neznámý [III C].

Na základě dostupných údajů o účinnosti nebylo použití bevacizumabu u recidivujícího glioblastomu schváleno Evropskou lékovou agenturou. Zhodnotit indikace k reoperaci [IV, C]; u některých pacientů může opakovaná radikální operace a implantace polymerů impregnovaných chemoterapií významně prodloužit přežití [II, B].

Hodnocení výkonu

Pokud lze vyhodnotit odpověď na léčbu, měla by být provedena MRI. Zvýšení kontrastu a předpokládaná progrese nádoru, v přepočtu za 4-8 týdnů po ukončení radioterapie dle MRI, mohou být důsledky radiační terapie (pseudoprogrese), poté by měla být provedena opakovaná MRI studie po 4 týdnech . Případné zvětšení velikosti nádoru do konce radioterapie by nemělo vést k přerušení chemoterapie.

Odpověď na chemoterapii se posuzuje podle kritérií WHO, ale je třeba vzít v úvahu i stav funkcí nervového systému a použití kortikosteroidů (McDonaldova kritéria). Nedávné zavedení antiangiogenních a vaskularizaci modifikujících látek do praxe vyžaduje revizi kritérií odpovědi. Kromě zvýšení kontrastu by měla být extenze tumoru hodnocena inverzní MRI s T2 a potlačením vody (FLAIR). V případě pochybností může pozitronová emisní tomografie (PET) se značenou aminokyselinou (např. methionin, fluoroethyltyrosin) pomoci v diferenciální diagnostice mezi recidivou nádoru a léčbou indukovanými změnami (zejména u multimodální terapie) [III, B].

Pozorování

Pozorování se skládá z klinického hodnocení, zejména funkce nervového systému, záchvatů nebo ekvivalentů a užívání kortikosteroidů. Pacienti by měli co nejdříve snížit příjem steroidů. Žilní trombóza je často pozorována u pacientů s inoperabilními nebo recidivujícími nádory.

Laboratorní parametry nejsou stanoveny, s výjimkou pacientů, kteří dostávají chemoterapii (CBC), kortikosteroidy (glukóza) nebo antikonvulziva (CBC, jaterní testy).

MRI se doporučuje pro účely zobrazování. Mimo klinické studie je standardní praxí opakování MRI každé 3-4 měsíce, s častějším sledováním, pokud je to klinicky indikováno.


Přečtěte si také:
Střední poloha kloubu
Si kloub cvičení
Tréninkový program na hubnutí
Kreml dieta, týdenní menu
Bolest v horní části kolene
Natažený vztah, jak odstranit tunely v ušním lalůčku
Masť na zlatú žilu
Chladné počasí způsobuje, že jazyk 12letého chlapce zežloutne
Co dát na naražené koleno
Bolest vnitřní strana lokte
Prevence infekční cystitidy u žen, 5 tipů
Příčiny a příznaky tetanu
Šarlatán, 6 známek klamu
Cizí těleso v nose
Reverzní prvek, jak nakreslit obrácené oční linky
Zaprášené růžové meringuové šaty a pyramidová taška od Tiny Kunaki a Elsy Hosk v nové kampani Valentino
Sport pomáhá při zánětech ve střevech
Stentování po infarktu, jak může pomoci operace
Červená řepa na hubnutí
Metformin návod k použití pro hubnutí, jak užívat lék